TEDAVİ STRATEJİLERİ,RİTM KONTROLÜ HIZ KONTROLÜ
AF tedavisinde, sinüs ritminin sağlanması ve korunması (ritm kontrolü) veya ventrikül hız kontrolü olmak üzere iki temel yaklaşım vardır (Tablo 4) (1,8). Başlangıç tedavisi olarak, sağlayacağı potansiyel yararları nedeni ile çoğunlukla ritm kontrolü tercih edilmektedir. Ritm kontrolünün, semptomları düzelttiği, olumlu hemodinamik etkileri ile fonksiyonel kapasiteyi arttırdığı, taşikardiye bağlı miyokar-diyal yeniden biçimlenmeyi ("remodeling”) önlediği bildirilmektedir(9-11). İnme riskini ve mortaliteyi azaltmadaki yararı ise tam açıklığa kavuşmamıştır. Bu tedavi yönteminin dezavantajları atakların sık tekrarı, kardiyoversi-yon işleminin getirdiği riskler, antiaritmik ilaç profilaksisinin gerekliliği ve kullanılan ilaçlara bağlı yan etkilerdir(12, 13). Ayrıca hastaneye yatış sıklığının fazla olması maliyeti arttırmaktadır.
Kalp hızı kontrolü stratejisinin uygulandığı AF’lu hastalarda yeterli hız kontrolünün hem semptomları, hem de AF’un olumsuz hemodina-mik etkilerini azalttığı gösterilmiştir. Bu yöntemin en önemli avantajı kullanılan ilaçların ciddi proaritmik etkilerinin bulunmamasıdır. Dezavantajları ise, kalp debisine atriyal katkının sağlanamaması, sürekli antikoagülasyonun getirdiği riskler ve başta inme olmak üzere embolik komplikasyonlardır(11).
AF tedavisinde hangi stratejinin daha uygun olduğunu belirlemek amacıyla bu iki tedavi stratejisini karşılaştıran çeşitli prospektif randomize çalışmalar yapılmış ve bir kısmı tamamlanarak yayınlanmıştır (Tablo 5) (13-19). Bu çalışmaların sonuçları birlikte değerlen-dirildiğinde hangi antiaritmik ilaç kullanılırsa kullanılsın, uzun sürede sinüs ritminin sürdürül-mesinin oldukça güç olduğu görülmektedir. Ritm ve hız kontrol grupları arasında yaşam kalitesi, semptomatik düzelme ve inme riski açısından anlamlı fark görülmemiştir. AF’un tipi ne olursa olsun embolik komplikasyonlar için risk taşıyan tüm hastalarda sinüs ritmi sağlansa ve korunsa bile devamlı oral antikoagü-lan kullanılması uygun gözükmektedir. Tekrarlayan hastane yatışları ve proaritmi sinüs ritminde tutulan grupta daha fazla bulunmuştur. Total mortalite istatistiksel olarak önemli olmamakla birlikte hız kontrol grubunda daha düşük olarak saptanmıştır. Randomize çalışmalardaki grupların kriterlerine uyan (ileri yaş, tekrarlama ve inme riski yüksek olan) AF’lu hastalarda hız kontrolü stratejisi bazı avantajlar sağlamaktadır. Ancak bu çalışmaların sonuçlarının tüm hastalara, özellikle genç AF’lu hastalara ve kalp yetersizliği bulunan AF’lulara uygulanması ve genel bir yaklaşımda bulunulması mümkün değildir. Atriyal fibrilas-yon sırasında ciddi semptomları olanlarda ve organik kalp hastalığı bulunmayan genç hastalar-da ritm kontrolü ilk seçenek olarak düşünül-melidir. Her hastada tedaviye, yaş, klinik semptomların şiddeti, kalp veya sistemik bir hastalığın bulunup bulunmaması, kısa ve uzun dönemde sinüs ritminin sürdürülebilme olasılığı, ilaçların veya yapılacak işlemlerin riskleri
dikkate alınarak karar verilmelidir.
KARDİYOVERSİYON
Kardiyoversiyon AF’lu hastaların farmakolojik veya elektriksel yöntemlerle sinüs ritmine döndürülmesidir. AF sırasında senkop, hipotansiyon, akut kalp yetersizliği veya iskemik göğüs ağrısının ortaya çıkması acil kardiyoversiyonu gerektirebilir. Bu durumlar dışında kardiyoversiyon elektif şartlarda uygulanır. Önceden antikoagülan tedavi almayan hastalarda, özellikle 48 saatten daha uzun süreli AF’da kardiyoversiyon sırasında tromboemboli riski yüksektir(20). Kardiyoversiyonda tromboemboli riski yönünden farmakolojik ve elektriksel yöntemler arasında herhangi bir farklılık bulunmamaktadır.
1-Farmakolojik Kardiyoversiyon
Farmakolojik kardiyoversiyonun başarısı elektriksel kardiyoversiyona göre daha düşüktür. Antiaritmik ilaçların yan etkileri, özellikle proaritmi, farmako-lojik kardiyoversiyonun en büyük sakıncasını teşkil eder. Hasta ve kullanılan ilaca göre değerlen-dirilme yapılabilmesine rağmen farmakolojik kardiyoversiyonun genellikle hastanede yapılması önerilmektedir. Çeşitli antiaritmik ilaçların kardiyoversiyon başarısını araştıran çalışma sonuçlarının yorumlanması ve başarının değerlen-dirilmesi oldukça zordur. Bu zorluk başlıca yeni başlayan AF’li hastaların yaklaşık % 70’inin ilk 3 gün içinde kendiliğinden sinüs ritmine dönmesin-den kaynaklanmaktadır(21). Benzer şekilde, bu ilaçların da en etkili olduğu dönem AF’nun ilk bir kaç günüdür. AF’nun ilk 7 gününden sonra farmakolojik kardiyoversiyonun başarısı belirgin olarak azalmaktadır(22,23). Dolayısıyla, farmakolojik kardiyoversiyonda kullanılan ilaçları, yeni başlayan AF’li hastalarda sinüs ritminin daha hızlı sağlanmasında orta-iyi derecede, daha eski AF hastalarının kardiyoversiyonunda ise zayıf derecede etkili ajanlar olarak değerlendirmek mümkündür.
Farmakolojik kardiyoversiyonda kullanılan ilaçlar
Vaughan Williams sınıflandırmasına göre sınıf 1A, 1C ve sınıf 3 içinde yer alan çeşitli antiaritmik ilaçların kardiyoversiyonda değişik derecelerde etkili olduğu görülmüştür(24-28). Bunlardan dofetilid, ibutilid, flekainid, propafenon ve kinidinin etkileri uygulandıktan sonra bir kaç saat içinde ortaya çıkabilir, amiodaronun etkisi ise 24 saate kadar gecikebilir(29). Verapamil ve diltiazem AF’nun sinüs ritmine döndürülmesinde etkili değildir. Plasebo ile karşılaştırmalı sonuçlar olmamasına rağmen kısa etkili bir beta bloker olan esmolol’ün intravenöz olarak verildiğinde yeni başlamış AF’nun farmakolojik kardiyoversiyonunda hafif derecede etkili olduğu bildirilmektedir(2). Farmakolojik kardiyoversiyonda kullanılan ilaçların kullanım şekilleri, dozları ve yan etkileri Tablo 6’da özetlenmiştir. AF’lu hastalarda organik kalp hastalığının varlığı ve türü ilacın tercihinde önemlidir (Tablo 7). Organik kalp hastalığının varlığı halinde belirginleşen proaritmik yan etki sebebiyle 1A sınıfı ilaçlar kullanılmamalı veya dikkatli bir şekilde son seçenek olarak düşünülmelidir(30). Konjestif kalp yetersizliği veya ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonu bulunan hastalarda amiodaron ilk tercih edilecek antiaritmiktir. Yüksek ventriküler proaritmi riski nedeni ile miyokard infarktüsünden sonra ve diğer koroner kalp hastalıklarında ve konjestif kalp yetersizliğinde 1C sınıfı antiaritmiklerin kullanılması önerilme-mektedir(31). Ancak ilaçların bir kısmı yurdumuzda bulunmadığından tedavi alternatifleri daha kısıtlıdır.
2-Elektriksel kardiyoversiyon
Elektriksel kardiyoversiyon, doğru akımın EKG’deki "R” dalgasıyla senkronize bir şekilde uygulanması ile gerçekleştirilir(32). Farmakolojik kardiyover-siyona göre başarı oranı daha yüksektir. Buna karşılık ağrılı bir işlem olması nedeniyle kısa süreli anesteziye ihtiyaç vardır. Eksternal ve transvenöz (internal) olmak üzere iki şekilde uygulanabilir.
Eksternal kardiyoversiyon
Eksternal elektriksel kardiyoversiyon, anterolateral (ventriküler apeks ve sağ infraklaviküler) veya anteroposterior (sternum ve sol skapular) pozisyonlarda yerleştirilen kaşıklar veya yapıştırılan yama ("patch”) elektrotlar yoluyla doğru akımın transtorasik olarak uygulanmasıyla yapılır. İşlemin başarısı % 70-90 arasında değişir (33,34). Hastanın yaşı, vücut kitle indeksi, AF’nun süresi, sol atriyum genişliği ve basıncı, altta yatan kalp hastalığı başarıyı etkileyen faktörlerdir
(33-35). Bifazik şokların monofazik olanlara göre daha yüksek başarı oranları sağladığı bildirilmek-tedir(36). Bifazik şokların diğer bir üstünlüğü başarılı kardiyoversiyon için daha az enerjiye ihtiyaç duyulmasıdır. Bazı çalışmalarda, elektrot-ların anteroposterior yerleştirilmesinin anterolateral yerleşime göre başarı oranını arttırdığı belirtilmektedir(32,37). Şok öncesi uygulanan antiaritmik tedavi (amiodaron, propafenon, ibutilid) kardiyoversiyonun başarısını artırabilir (38). Bu uygulamanın kardiyoversiyon sonrası hemen oluşan AF nükslerini de azaltabileceği gösterilmiştir(8). Uygulanacak ilk enerji seviyesi monofazik şoklar için en az 200 Joule olmalıdır (39). Başarısızlık halinde şoklar arasındaki süre 1 dakikadan az olmamak kaydıyla 100’er joule’lük enerji artışlarıyla uygulanmalıdır. Bifazik şok için bu değerlerin yarısı yeterlidir. Kalıcı kalp pili ("pacemaker”; PM) ve kardiyoverter defibrilatör ("ICD”) takılmış hastalarda eksternal kardiyoversiyon sırasında sistemde oluşabilecek hasarları önlemek için elektrotlar veya kaşıklar cihazdan mümkün olduğunca uzağa yerleştirilmeli ve tercihen antero-posterior pozisyon kullanılmalıdır. İşlem sonrası cihazların programları kontrol edilmelidir. Eksternal kardiyoversiyonun başlıca komplikasyonları uygun antikoagülasyon tedavi görmeyen hastalarda tromboemboli riski, aritmiler ve özellikle 400 Joule’un üzerindeki kümülatif enerji düzeylerinde miyokard hasarıdır(40).
Transvenöz (internal) kardiyoversiyon
İnternal kardiyoversiyon intrakardiyak elektrotlarla uygulanan doğru akım şokları ile sinüs ritminin sağlanmasıdır(41,42). En çok kullanılan elektrot pozisyonları sağ atriyum apendiksi-koroner sinüs ve sağ atrium-pulmoner arter şeklindedir. İnternal kardiyoversiyonda genellikle 20 Joule’un altındaki enerji düzeyleri yeterlidir ve anesteziye gereksinim duyulmadan derin sedasyon ve analjezi ile işlem gerçekleştirilebilir. Başarı oranı eksternal kardiyo-versiyondan daha yüksektir. Özellikle obezite ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi eksternal yolla yeterli enerji verilemeyen hastalarda üstünlüğü vardır(43).
Atriyal fibrilasyonun farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyonu için öneriler
Semptomatik hipotansiyon, angina pektoris ve kalp yetersizliğine yol açan veya akut miyokard infarktüsü ile birlikte olan hızlı ventrikül yanıtlı AF atağında uygun ilaç tedavisine hemen cevap alınamıyorsa acil elektriksel kardiyoversiyon yapılmalıdır. Hemodinamik bozulma yaşamı tehdit edecek düzeyde ise doğrudan elektriksel kardiyoversiyon uygulanmalıdır. Hemodinamisi bozulmayan fakat AF semptomlarının tolere edilemediği hastalarda elektif farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon yapılmalıdır. Kardiyoversiyon işlemine bağlı tromboemboli riskini önlemek için AF’un süresine göre önerilen antikogülan tedavi stratejileri uygulanmalıdır.
İlk AF atağında sinüs ritmini daha kısa sürede sağlamak için farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon uygulanabilir. Erken nüksün beklenmediği persistent AF’lu hastalarda da elektriksel veya farmakolojik kardiyoversiyon yapılabilir. Daha önce başarılı kardiyoversiyon sonrası antiaritmik ilaç almayan ve aritmisi tekrarlayan hastalarda profilaktik antiaritmik ilaç tedavisini takiben kardiyoversiyon tekrarlanabilir.
Kalp hastalığı, proaritmik risk faktörleri bulunmayan veya antiaritmik ilacın güvenirliğinin daha önce gösterildiği hastalarda hastane dışında farmakolojik kardiyoversiyon uygulanabileceği belirtilmekle beraber bu konudaki çalışmalar devam etmektedir.
Kısa sürelerle ritmi AF ve sinüs arasında değişen hastalarda elektriksel kardiyoversiyon yapılmamalıdır. Çok sayıdaki kardiyoversiyon ve profilaktik antiaritmik ilaç tedavisine rağmen kısa süreli sinüs ritmini takiben aritmisi tekrarlayan hastalarda da kardiyoversiyon uygulanmamalıdır.
SİNÜS RİTMİNİN KORUNMASI
Paroksismal veya persistent AF’lu hastalarda atakların tekrarlama olasılığı yüksektir. Sinüs ritmi sağlandıktan sonra antiaritmik ilaç kullanmayan hastaların yalnızca %20-30 kadarı 1 yıldan daha fazla süre sinüs ritminde kalmaktadır(12). İleri yaş (70 ve üzeri), hipertansiyon, 3 aydan daha uzun süreli AF bulunması, kalp yetersizliği ve sol atriyum genişlemesi AF nüks olasılığını arttırmaktadır. Ciddi semptomların geliştiği ve nüks olasılığı yüksek olan AF’lu hastalarda antiaritmik ilaç profilaksisi uygulanmalıdır. Buna karşın ilk AF atağından sonra, seyrek ve iyi tolere edilen atakları olanlarda genellikle antiaritmik ilaç profilaksisi önerilmemektedir. Geçici ve düzeltilebilir nedenlere bağlı ataklardan sonrada antiaritmik ilaç kullanılmasına gerek yoktur.
Sınıf 1 A İlaçlar
Kinidin
Kinidin AF ataklarını önlemede etkilidir. Kinidin ile ilgili 6 çalışmanın meta-analizinde kinidin’in 1 yılda hastaların %50’sinde rekürrensleri önlediği bulunmuştur.(13). Ancak kinidin grubunda total mortalitenin daha yüksek olduğu görülmüştür (%2, 9’a karşın %0, 8). Ayrıca diğer bir çalışmada kinidinle tedavi edilen kalp yetersizlikli hastalarda mortalitede artış saptanmıştır(44). Genel olarak kinidinin yan etkileri diğer antiaritmik ilaçlardan daha fazladır ve kullanımını önemli derecede kısıtlamaktadır. Sinüs ritminin korunmasında önerilen günlük doz 600-1500 mg’dır.
Prokainamid
Bu ilaç ile ilgili yeterli çalışma yoktur. Oral kullanımda kinidinden daha az etkili olduğu görülmüştür. En önemli yan etkisi anti-nükleer antikorların gelişmesine neden olmasıdır. Önerilen günlük doz 1000-4000 mg’dır.
Disopiramid
Kısıtlı sayıdaki küçük çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir. En önemli özelliği belirgin vagolitik etkisi olmasıdır. Negatif inotropik etkisinin bulunması kullanımını önemli ölçüde kısıtlamaktadır. Önerilen günlük doz 400-750 mg’dır.
Sınıf 1 C İlaçlar
Sınıf 1 C ilaçlar AF tekrarlarının önlenmesinde ayrıntılı olarak incelenmişlerdir. Plasebo kontrollü çalışmalarda propafenon ve flekainidin bir yılda hastaların %40-68’ inde sinüs ritmini korudukları ve plasebodan daha etkin oldukları gösterilmiştir. Propafenonun diğer antiaritmikler ile karşılaştırıldığı çalışmalarda, disopiramid ve sotalol ile benzer etkinlikte, kinidinden ise daha etkin olduğu saptanmıştır(45,46). Bu ilaçlara ait yan etkiler bazı durumlarda kullanımlarını sınırlamaktadır. Kalp yetersizliği ve iskemik kalp hastalığında ventriküler proaritmi etkisinin yüksek olması nedeni ile 1C sınıfı ilaçların kullanılması önerilmemektedir. Genel olarak organik kalp hastalığı olmayanlarda ilk tercih edilecek ilaçlardır. Tedavi sırasında QRS süresinin bazalin %150’sini geçmesine izin verilmemelidir. Önerilen günlük doz flekainid için 200-300 mg, propafenon için 450-900 mg’dır.
Sınıf 3 İlaçlar
Sotalol
Sotalol beta bloker özelliği de bulunan sınıf 3 antiaritmiktir. Plasebo kontrollu bir çalışmada 1 yıldaki rekürrens oranları günde iki defada verilen 80, 120, 160 mg sotalol için sırasıyla %72, %70, ve %60 olarak bulunmuştur(47). Kinidin ile karşılaştırıldığı zaman etkinliğin benzer olduğu görülmüş ( 6 ayda sinüs ritmini devam ettirme oranı kinidin ile%50, sotalol için %53) ancak her iki ilaçda plasebo grubuna göre mortaliteyi arttırmıştır(48). Bir başka çalışmada normal sinüs ritminin sürdürülmesinde sotalolün propafenon ile benzer etkiye sahip olduğu gösterilmiştir(49). Amiodaronla karşılaştırıldığında daha az etkinliğe sahip olduğu bildirilmektedir(2). Bu ilacın kullanımında proaritmi, sol ventrikül disfonksiyo-nununa yol açabilmesi gibi yan etkileri göz önüne alınmalıdır. Önemli bir olumsuz etkisi de DC kardiyoversiyondan sonra uzamış atriyal disfonksiyona yol açabilmesidir(50). Günlük doz 240-320 mg olarak kullanılmakla birlikte doz ayarlamasının ilacın QT intervali üzerine olan etkisine göre yapılması önerilmektedir.
Amiodaron
Amiodaron ciddi yan etkileri nedeniyle genellikle diğer antiaritmik ilaçların etkisiz olduğu ya da kullanılamadığı durumlarda tercih edilmektedir. Ancak aritmi ile birlikte organik kalp hastalığı, hele sol ventrikül disfonksiyonu bulunan hastalarda çoğu kez ilk tercih ilacı olabilmektedir. Başka antiaritmik ilaçlara dirençli AF’li hastaları içeren randomize olmayan çalışmalarda amiodaron 15-27 aylık takipte hastaların %53-79’unda sinüs ritminin devamlılığını sağlamıştır. Canadian Trial of Atrial Fibrillation (CTAF)(51) çalışmasında, 403 hasta, düşük doz amiodaron (200 mg/gün), ve sotalol veya propafenon olamak üzere iki gruba randomize edilmiştir. Ortalama 16 aylık izlem sonucunda nüks oranı amiodaron ile daha düşük bulunmuştur (%35’e karşılık % 63). Mortalite veya yan etki insidansı açısından üç ilaç arasında fark saptanmamıştır. İlaç bırakma oranı amiodaron için %18, sotalol ve propafenon için %11 olmuştur (p=0. 06). Düşük doz amiodaron kullanımının yan etkisinin daha az olduğu bildirilmektedir. Yükleme dozunu takiben uzun süreli kullanımda günde 100-400 mg verilmesi önerilmektedir.
Dofetilid
Ülkemizde bulunmamaktadır. Yapılan iki büyük çalışmada bir yılda sinüs ritmini devam ettirme oranı kullanılan doza bağlı olarak %40-70 oranında değişmektedir. En önemli yan etkisi genellikle "torsade de pointes” şeklindeki ventriküler takiaritmidir(52). Önerilen günlük doz 500-1000 mikrogramdır. Doz ayarlaması böbrek fonksiyonlarına ve QT intervali üzerine olan etkisine göre yapılmalıdır.
Beta Blokerler
Özellikle egzersize bağlı ve postoperatif dönemdeki AF’larda etkilidir. Bir diğer yararlı etkisi devamlı beta bloker kullanan hastalarda nüks sırasında ventrikül hızını kontrol altına almasıdır.
Özet olarak, antiaritmik ilaçların sinüs ritmin koruma oranları tatminkar değildir. Ancak AF ataklarının tekrarlaması her zaman tedavinin tamamen yetersiz olduğu anlamına gelmez. Antiaritmik ilaçlar bazı hastalarda AF atakların sıklığını, süresini, semptomları azaltırlar ve bu nedenle uzun süre kullanılırlar. İlaçların seçimlerini ve kullanımlarını etkileyen bir diğer önemli nokta, proaritmi, organ toksisiteleri ve diğer sistemik yan etkileridir. En önemli proaritmik etki yeni gelişen ventriküler aritmilerdir. Sınıf 1A ve sınıf 3 antiaritmikler esas olarak polimorfik ventriküler taşikardi ve "torsade de pointes”, sınıf 1C ilaçlar ise monomorfik ventriküler taşikardiye neden olurlar(31). Bu yan etkinin önlenebilmesi için ilaçlara bağlı ventriküler proaritmi risk faktörleri değerlendirilmeli (Tablo 8) ve hastaların özelliklerine göre ilaç seçimi yapılmalıdır (Tablo 9). Proaritmik risk faktörleri yüksek olan hastalarda ilaçlara hastanede başlanmalıdır. Organik kalp hastalığı, kalp yetersizliği, ciddi bradikardisi bulunmayan , bazal QT intervali normal olan ve ilaç dozlarının uygun bir şekilde verildiği hastalarda proaritmi nadiren görülür.
Amiodaron diğer antiaritmiklerden daha etkili ve proaritmik etkisi az olan bir ilaçdır, ancak her hastada ilk seçenek olmaktan uzaktır. Amiodaron tedavisinin hastane dışında da emniyetli bir şekilde başlanabile-ceği belirtilmektedir(2). Yapısal bir kalp hastalığı bulunmayan AF’lu hastalarda ilk olarak bir beta bloker denenebilir, ancak propafenon, flekainid ve sotalol özellikle etkilidir. Vagal AF’da disopiramid antikolinerjik etkisi nedeniyle tercih sebebidir. Egzersiz ve diğer sempatik uyarılara bağlı olarak gelişen AF’de beta blokerler ilk tedavi seçeneğidir, bunu sotalol ve amiodaron takip eder. Konjestif kalp yetersizliği olanlarda amiodaron ve dofetilid önerilen ilaçlardır. Koroner kalp hastalığı olanlarda ilk tercih edilecek ilaç beta bloker etkileri nedeniyle sotalol olabilir, bu hastalarda flekainid ve propafenon kullanımı önerilmez.
İlk seçilen antiaritmik ilaç sinüs ritmini korumada yetersiz kaldığında alternatif olan diğer antiaritmik ilaç tek olarak kullanılabilir. Bir çok ilacın tek başına kullanılmasının etkisiz olduğu durumlarda farklı sınıftaki antiaritmikler birlikte uygulanabilir. Bununla da sonuç alınamayan durumlarda ilaç dışı tedaviler veya ilaçlarla ilaç dışı tedavilerin birlikte kullanılması düşünülebilir.
